Het jongetje overleed in 2011.

De peuter werd na zijn geboorte in 2007 onder toezicht gesteld van Bureau Jeugdzorg Utrecht en in een pleeggezin geplaatst. Na drie maanden werd het kind thuisgeplaatst en na een jaar werd de ondertoezichtstelling niet verlengd.

Onderzoek
De Inspectie Jeugdzorg heeft in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar het handelen van Bureau Jeugdzorg (BJZ) Utrecht, de Raad voor de Kinderbescherming (de Raad), de Stichting Stade en de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). 

'Leerbijeenkomst' 
Na afloop van het onderzoek hebben de inspecties vertegenwoordigers van voornoemde instellingen uitgenodigd voor een ‘leerbijeenkomst’ en met hen gesproken over de dieperliggende oorzaken van zaken die niet goed zijn gegaan in de samenwerking bij de zorg voor de peuter. De inspecties hebben zich hierbij geconcentreerd op de gebeurtenissen voorafgaand aan het incident. De huisartsenpost nam daarom geen deel aan deze ‘leerbijeenkomst’. De resultaten van de bijeenkomst hebben bijgedragen aan de aanbevelingen van de inspecties.

Oordelen
De Inspectie Jeugdzorg vindt dat na de afwijzing van de verlenging van uithuisplaatsing het handelen van BJZ rond de veiligheid van de peuter voldoende was, maar dat na afwijzing van de verlenging van de ondertoezichtstelling het handelen van BJZ matig was. Verder komt de inspectie tot de conclusie dat BJZ, afdeling AMK de risico’s die de peuter liep onvoldoende in beeld had.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is van oordeel dat de JGZ matig zicht had op de veiligheid van de peuter; dat de informatie die de JGZ deelde onvoldoende in lijn was met de zorgen die zij had over de veiligheid van de peuter in het gezin.

Aanbevelingen
De inspecties hebben de betrokken instellingen aanbevelingen gedaan ter verbetering van de kwaliteit. 'Zij verwachten van de instellingen dat zij verbeterplannen opstellen met concrete maatregelen. De inspecties zullen deze plannen beoordelen en vervolgens de invoering van de maatregelen in de praktijk toetsen.'

Lees het gehele onderzoeksverslag van de Inspectie Jeugdzorg.